PERMOHONAN BEASISWA
MISKIN KEMENAG 2015
|
Kepada :
Yth. Rektor
UIN Sunan Kalijaga
C.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan
dan Kerjasama
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap :
................................................................................
2. Tempat
& Tgl. Lahir : ................................................................................
3. NIM :
................................................................................
4. Fakultas : ................................................................................
5. Jurusan/Prodi : ................................................................................
6. Semester : ................................................................................
7. IPK :
................................................................................
8. Alamat
Asal : ................................................................................
Telp. / HP :
................................................................................
9. Asal
SLTA (Kabupaten) : ................................................................................
10. Jumlah
kiriman per bulan : ................................................................................
11. Penanggung
utama biaya
pendidikan : 1. Ayah
2. Ibu 3.
Saudara/Famili
(lingkari
yang sesuai)
§ Nama : ................................................................................
§ Pekerjaan : ................................................................................
§ Alamat : ................................................................................
dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Miskin Kemenag Tahun 2015 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan
perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, ............................2015
Pemohon,
.............................................
NIM. ...........................................
|
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : UIN.02/........................../2015
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dekan Fakultas
......................................... dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa
tersebut di bawah ini :
Nama :
...............................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : ...............................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ...............................................................................................
Fakultas :
...............................................................................................
Jurusan / Prodi : ...............................................................................................
Semester :
...............................................................................................
Alamat di Yogyakarta : ...............................................................................................
...............................................................................................
berdasarkan rekam data/jejak pada
Fakultas, mahasiswa tersebut adalah mahasiswa aktif dan berkelakuan baik; tidak
pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan
Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, ........................................2015
a.n. Dekan
Wakil Dekan III
.......................................................
NIP. ..............................................
SURAT PERNYATAAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :
................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : ................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ................................................................................
Fakultas :
................................................................................
Jururan / Prodi : ................................................................................
Semester :
................................................................................
Alamat di Yogyakarta : ................................................................................
:
................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa :
a. Saya pada saat /
tahun ini tidak sedang atau akan menjadi
penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
b. Tidak akan mengambil cuti
akademik pada semester Ganjil Tahun akademik 2015/2016.
c. Jika ternyata
pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, dan atau mengambil cuti akademik maka saya sanggup mengembalikan uang beasiswa yang telah saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, ............................2015
Mhs Pembuat pernyataan,
|
.....................................................
NIM. ........................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar